作為下一個可能落地的靴子，醫保支付標準早就被打上壞孩子的標簽(感覺又一輪降價撲面而來……)。其實醫保支付標準在國外早已很成熟了，而國內才剛剛開始。在未來，醫保支付標準和二次議價將逐步替代原有的發改委最高零售價(已取消)和招標(還風頭正勁……)，成為我國藥價形成的兩個重要機制。而在國內做DRGs并不成熟的情況下，按病種付費和按人頭付費成為結構控費的折中選擇。醫保支付標準出臺以后，廠長認為，創新能力強的企業將繼續擴大領先優勢，加速進口替代，而同質化的仿制藥企業將面臨出局。

一、藥價形成的兩個重要機制：醫保支付標準和二次議價

        醫保支付標準的制定，是藥價的形成機制改革。原來的藥價由發改委制定最高零售價，是天花板價，通過各省市招標又形成了實際的成交價格。而醫保支付標準，是指醫保按照通用名制定統一支付價格，是地板價，超出醫保支付標準的藥品，可能由患者和醫院共同負擔。還是拿治糖尿病的藥阿卡波糖為例，進口的50mg、30片的拜唐蘋一盒中標價60元，國產的同樣規格一盒才43元，如果醫保按照45元支付，國產藥品會進一步實現進口替代。這是針對仿制藥而言，創新藥呢?通過談判，藥廠降價醫保才付錢。

        醫保支付標準的制定需要藥品通過一致性評價，而現階段大部分藥品都沒有通過一致性評價，在幾個試行醫保支付的省份都是暫時按照商品名制定，按照不同差異優質優價。結余的部分，有些省留存醫院，有些省上交財政再行分配。目前安徽、福建、浙江、重慶在進行醫保支付標準的試點。2月初，大福建推出陽光采購計劃，明確提出將實行以醫保結算價為基礎的陽光采購。對于國產藥品，其醫保支付基準談判價不超過藥品全國最低采購價的80%。

        醫保支付價動了誰的奶酪?當然是各地的招標部門，盡管醫保支付標準將參考各地招標價，但在未來招標會逐步淡出。藥價的另一個重要形成機制是二次議價，也就是藥品招標以后，進入醫院要再降一次價，幅度取決于產品是否臨床亟需，競爭格局等。二次議價的結余部分歸醫院，從而提高醫院議價的積極性。如果說招標還只是傷筋，那二次議價對于藥企來說可謂是動骨，醫院可比招標辦強勢多了(在大醫院面前大部分藥企都是弱勢群體……)。

二、折中的支付方式：按病種付費和按人頭付費

        藥價形成了以后，醫保如何支付呢，國內做DRGs的軟硬件條件還不太成熟，按病種付費和按人頭付費便成為折中選擇。按病種付費就是把疾病劃分為若干組，分組進行支付，假設糖尿病伴隨高血壓，醫保付300元，多的錢要自己掏腰包。按人頭付費主要在門診，在國外是向全科醫生、家庭醫生支付醫療費用的一種方式。

        今年1月，發改委公布了320個具體病種，這320個病種包括腦出血、糖尿病、腫瘤等各種常見疾病。并且第一次明確規定按病種收費將被納入公立醫療機構績效考核體系，要求各綜合改革試點的公立醫院2017年實行按病種付費的病種不少于100個。今年2月，廣州人社部宣布全面實施按病種付費，將部分日間手術和指定手術納入單病種付費范圍，積極探索按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式改革試點和花都區“農村居民門診一元錢看病”新模式試點。

        新版醫保目錄、醫保支付標準、按病種付費，都是人社部在主導，最近人社部動作很多(誰買單誰有話語權嘛)。若說人社部和衛計委，就像一對天生冤家，一個辛苦賺錢上交工資卡，一個花錢如流水眼皮都不眨，這兩位的好戲，廠長也搬個板凳看著呢。

三、醫保支付標準出臺后的行業趨勢

        醫保支付標準出臺后，行業趨勢將如何?廠長認為，鼓勵創新、進口替代加速、制劑出口企業受益，而這三點歸結為一點，就是創新主導一切。

        鼓勵創新。創新藥可以坐下來跟醫保談判，仿制藥只能排隊降價，以后仿制藥的競爭將更加激烈，必定有很多小企業出局 。

        進口替代加速。同樣的醫保支付標準，褫奪了原研藥的超國民待遇，優質的國產仿制藥必然進口替代，國產已經在氯吡格雷、阿卡波糖、二代胰島素等品種占據了較大市場份額，未來會有更多的國產品種在同一通用名實現50%以上的市占率。

        制劑出口企業受益。醫保支付標準需要藥品通過一致性評價，而通過歐美規范市場認證、達到一定銷售額的品種，可以豁免一致性評價，這類企業會在國內市場享受更好的質量層次和銷售價格。